Хан Роберт (р. 1954) – профессор анестезиологии и интенсивной терапии в Каролинском институте (Швеция) с 1997 по 2006 гг.,
ученый, автор свыше 300 научных публикаций, посвященных главным образом вопросам кинетического моделирования жидкостной терапии и использования газов при хирургических вмешательствах.
Публикуется с любезного разрешения Зои Дымент
Почти три года назад ассоциация "Наука и образование для взрослых" (VоF) провела летнюю кампанию против гомеопатии. Во время политической недели в Альмедалене множество подростков и юношей надели майки с надписью "Я скептик", присланные VоF. Молодежь показывали на ТВ вместе с астронавтом Кристером Фуглесангом, который нашел свободный вечер, чтобы выступить против гомеопатии. Ее описывали как мошенничество и аферу. Один за другим ребята говорили, что не существует ни одного научного исследования, которое показывает, что гомеопатия работает.
Я удивлялся, откуда молодым ребятам все это известно, откуда у них знания, требующиеся для чтения специальной литературы, и достаточные способности к ее оценке? Абсолютно ниоткуда, было моим выводом. Прочитать и оценить эту литературу — сложная работа, для выполнения которой необходимо быть профессионалом в медицинской науке. Старшие члены организации сказали, разумеется, ребятам, что им говорить, а те рекламировали взгляды, которые не могли ни понять, ни оценить самостоятельно. Они доверяли людям, которые утверждали, что служат общественности и представляют образование и науку, и ребята от собственного имени публично пре-подносили подход, который им внушили как сам собой разумеющийся в науке.
Так существуют ли доказательства в гомеопатии?
Этот удручающий факт привел меня к созданию блога о существующих доказательствах гомеопатии. Три мои сообщения на эту тему в конце лета 2011 года привлекли огромное внимание. Цель состояла в том, чтобы изучить научные статьи, рассматривающие вопрос о том, является ли для лечения болезней гомеопатия статистически более эффективным лечением, нежели плацебо (сахарные таблетки и т. д.).
Внимание к моим сообщениям в блоге привело к тому, что меня пригласили обобщить их и опубликовать в международном меди-цинском журнале. Статья была опубликована в октябре 2013 года под названием "Мета-анализ объединенных клинических данных" в журнале "Forschende Komplementärmedizin" (2013; 20: 376–381). Если вы хотите получить краткий обзор свыше моих 300 научных статей, вот ссылка
http://www.ncbi.nlm....d/?term=hahn rg. Это мой единственный текст по гомеопатии и альтернативной медицине, но я надеюсь, что он сыграет свою роль.
К сожалению, я не могу опубликовать полностью мою статью о гомеопатии в Интернете, так как научные журналы являются коммерческими компаниями, которые имеют авторские права на свои продукты. Вы можете прочитать аннотацию в PubMed по адре-су
http://www.ncbi.nlm....pubmed/24200828Я добавляю ссылки на мои предыдущие публикации (на шведском. — Прим. перев.) в блоге, из которых ясна суть:
Ниже я обобщу свои взгляды.
Систематические обзоры и мета-анализы
Отправной точкой статьи является изменение подхода к оценке медицинских процедур, которое произошло в середине 1990-х годов. Ранее он был академическим. Другими словами, надо понять механизм того, как лечение работает, чтобы принять последнее. Этот критерий создает проблемы. Для лечения в больницах используется многочисленные методы, механизм которых неизвестен. Примером та-кого рода может служить использование закиси азота при родах.
Медицина теперь повернулась к практической концепции обоснования на основе фактических данных. Это означает, что она собирает всю литературу по данному вопросу в широком диапазоне от систематических обзоров до мета-анализов. Итак, вопрос: работает лечение или нет? Мета-анализ обычно используется для обобщения всех научных исследований, в которых пациенты были рандомизиро-ваны (распределены случайным образом) для получения исследуемого препарата (в данном случае гомеопатического лекарства) или плацебо (для контроля). Затем используются статистические расчеты для изучения того, является ли принятие изучаемого лекарства статистически связанным с улучшением или ускорением лечения заболевания по сравнению с плацебо. "Насколько лучше" определяется через отношение шансов, где "лучше чем плацебо" обозначается цифрой больше 1,0. Улучшение является статистически значимым (риск составляет менее 5 % от улучшения, которое может быть объяснено случайностью), если полученный доверительный интервал (ДИ) не включает в себя 1,0.
Следует предупредить читателя, что механизм лечебного эффекта при этом не рассматривается. Достаточно того, что лечение работает.
Статьи Линде
Мета-анализ 1997 года Клауса Линде1 является первым и наиболее честно написанным. Линде нашел отношение шансов равным 2,45, а ДИ 2,05–2,93. Таким образом, на основании 89 достоверных исследований мы видим совершенно ясный результат, подтверждающий преимущество гомеопатии над плацебо. Можно проследить за отбором этих исследований и увидеть, что был соблюден разумный баланс между количеством включенных исследований и возможностью продемонстрировать статистически значимые результаты. Интересно, что Линде прилагает карту того, насколько эффективна гомеопатия при различных болезненных состояниях. У меня создалось впечатление, что гомеопатия оказывает свое действие в основном при заболеваниях иммунной системы умеренной тяжести (аллергии, сенная лихорадка и т. д.).
Исследование Линде вызвало встречный поток статей, которые, вероятно, стремились представить его результаты несостоятельными. Первые критические высказывания касались качества исследований, которые можно сгруппировать с использованием Оксфордской системы независимой оценки качества (индекс Джадада). Рассмотрение 89 исследований, выполненное Линде, приводит к выводу, что имеется тенденция, согласно которой исследования с более низким индексом Джадада показали лучший результат. Линде продемонстрировал, что положительный результат увеличивается в исследованиях с самым высоким индексом Джадада2.
Эдзард Эрнст
Этот аргумент не был одобрен противником альтернативной медицины Эдзардом Эрнстом, который провел границу между всеми индексами Джадада, исключая исследования с самым высоким индексом, и рассчитал теоретически результат лучших исследований3. На мой взгляд, это идиотизм, потому что реальные данные заменены на виртуальные (теоретические) данные.
Эрнст писал в 2002 году о якобы мета-анализе гомеопатии, но на самом деле это был систематический обзор4. Я отметил в своей статье несколько особенностей данного обзора. Эрнст, например, отбросил статьи, которые продемонстрировали специфические последствия болезни, в то время как в других случаях он обвинял гомеопатию, что она не показала специфического действия. Я никогда не сталкивался с пишущем о науке человеком настолько несомненно предвзятым как Эдзард Эрнст.
"Ошибка типа II" Кучерейта
Кучерейт5, в сущности, честный автор, который стремился способствовать отказу от гомеопатии как метода лечения. Он не использовал обычную мета-аналитическую статистику, но выбрал вместо этого пять методов, наиболее неблагоприятных для гомеопатии. Кучерейт в полном объеме использовал технологию, которую применял во многих исследованиях Эдзард Эрнст, то есть удалил все материалы со ссылкой на фактор качества. Для гомеопатии недостаточно удалить 90 % всей документации, так как лечение все еще превосходит плацебо.
Тем не менее статистические превосходство не может быть продемонстрировано, когда удалено 95–98 % всех проведенных исследований, что и проделал Кучерейт. Можно сказать, что автор намеренно создал "ошибку типа II". Я критически отношусь к тому, что Кучерейт удалил исследования. Несущественные детали не должны приво-дить к исключению.
Кучерейт сначала удалил 101 из 118 имевшихся исследований. Гомеопатия оставалась высокоэффективной с риском менее 3,6 на 100 000 случаев, когда мог иметь место эффект плацебо. Когда он удалил еще несколько исследований и осталось всего 9 лучших исследований, гомеопатия по-прежнему имела статистически значимый эф-фект.
Удалив еще 4 исследования, Кучерейт создал ситуацию риска 8,2 на 100, так что разница между гомеопатией и плацебо могла быть объяснена случайностью. Вывод? Кучерейт утверждает, что гомеопатия не имеет никакого эффекта.
Я думаю, что Кучерейт трус. Не решаясь повредить своей карьере и поссориться с такими организациями как VоF, он просто не решился публиковать то, что показывали исследования. Он сознательно создал ошибку типа II, игнорируя более 96 % исследований, которые первоначально сам признал достаточно хорошими для мета-анализа.
Отбор Шана был такой же идиотский
Следующий мета-анализ принадлежит Шану с соавт. и опубликован в 2005 г.6 Он так же, как Кучерейт, удалил 96 % всех исследований, но, к сожалению, без ясного объяснения причин. Отношение шансов было перевернуто вверх дном, так что, несмотря на все исключения, его работа показала, что гомеопатия на 13 % лучше, чем плацебо, но со стороны могло показаться, что на 13 % хуже. Шан использовал и так называемые воронки, которые неуместны и ненаучны при смешении различных заболеваний. Причина в том, что исследования с высоким ожиданием эффективности (в данном случае, например, сенной лихорадки) часто включают в себя меньше пациентов, чем те, где ожидания более низкие. Это широко распространенные этические нормы. Я должен также отметить, что авторы из окружения Шана за несколько лет до того опубликовали крайне негативную статью о гомеопатии, которая заставляет меня сомневаться, что отправная позиция этой группы была объективной.
На этом заканчивается мой обзор. Выше указаны шесть ключевых статей, но мой обзор в "Forschende Komplementärmedizin" содержит в общей сложности 22 ссылки. Можно сказать больше, но здесь этого делать не стоит. Те, кто хочет прочитать всю статью, к сожалению, должны купить ее в Интернете (она стоит примерно 5 фунтов стерлингов).
Свидетельства и вера
Я ничему не верю. Верить — не моя задача, мне это не требуется на практике, так как я сам не работаю с гомеопатией. Меня интересует вопрос о тенденциозных и необъективных ученых, необъективных вопреки вашим (и всех остальных) представлениям о том, что авторы-профессора не могут лгать. Есть те, кто побудил ничего не подозревающих молодых людей присоединиться к своим идеологическим задачам. Это мне не нравится и противо-речит моей миссии.
Тем не менее, я должен признать, что критически отношусь к цитируемым исследованиям, которые отбиралась для решения вопроса об эффективности гомеопатии по сравнению с плацебо. Ответ будет запутан за счет смешивания эффективности по сравнению с плацебо при одних болезнях и отсутствием эффективности при заболеваниях, где гомеопатия не превзошла плацебо. Для решения вопроса необходимо сосредоточиться на конкретных заболеваниях. Линде уже отметил этот вопрос в своей статье в 1997 году.
Вместо увеличения знаний об эффекте гомеопатии при различных заболеваниях, ведется идеологическая борьба вокруг принципа, работает ли гомеопатия вообще при каких-либо болезнях. Мой обзор ясно показал, что ученым, которые пытались опровергнуть то, что гомеопатия работает, пришлось приложить немало стараний.
Ученые находятся под сильным влиянием идеологии
Кому можно доверять? Мы можем начать с того, чтобы отсеять Эдзарта Эрнста. Я прочитал некоторые другие исследования, которые он опубликовал, и они не являются серьезными. На мой взгляд, его работы не нужно рассматривать. Кучерейт и Шан намеренно создали ошибку типа II, игнорируя почти все опубликованные исследова-ния. Причина? Ну, если бы они включили лишь немного больше исследований в свой анализ и исключили только 90 % из опубликованных исследований, гомеопатия оказалась бы эффективней плацебо. Я предполагаю, что авторы долго играли с исключением исследований, чтобы получить желаемый результат и сделать желаемые выводы, а именно, что гомеопатия не имеет никакого эффекта. Это не было серьезной математической игрой, но благодаря ей они сохранили свои академические карьеры и до сих пор процветают. Их не преследует VoF.
Я был поражен, что академический мир так сильно зависит от идеологии. В случае гомеопатии, очевидно, что следует придерживаться того, о чем говорят свидетельства. А они говорят о том, что гомеопатия не оказывает никакого эффекта, но лишь тогда, когда удалены 95–98 % изучаемых исследований и используются полностью непригодные модели, такие как воронкообразная диаграмма зависимости эффекта от размера выборки для смеси различных заболеваний.
Реакция ученых
Я приведу три примера реакций людей с академическим образованием на гомеопатию в целом и на мои исследования и оценки доказательств.
Коллега оставил мне комментарий в фейсбуке. Он сказал, что был удивлен, что я заинтересовался гомеопатией, ведь я ученый. Запретный предмет! Доказательные оценки в этой области не должны даже рассматриваться, если вы хотите сохранить репутацию хорошего и серьезного ученого. Страх такого рода не должен играть никакой роли в науке. Но сегодня он существует, и это реально.
Другим примером является использование уничижительных выражений, чтобы подавить любой разумный обмен мнениями по этому вопросу. Профессор комплиментарной медицины из Каролинского института поддержал летнюю кампанию VoF 2011 года против го-меопатии в средствах массовой информации и объяснил, что гомеопаты — шарлатаны, которые участвуют в обмане.
Третьим примером является просто ложь. В своей статье в "Forschende Komplementärmedizin" я упоминаю статью Дэна Лархаммера (с несколькими соавторами), хотя и не назвав его по имени, в шведской газете "Svenska Dagbladet" во время летней кампании 2011 года. Лархаммер заявил, что гомеопатия является научной нелепостью (что правильно). Но он также написал, что наука установила, что гомеопатия не имеет никакого эффекта, и сослался только на две статьи, которые обобщают ситуацию с исследованиями. Это статьи Эрнста и Шана. Но ведь имеется гораздо больше работ. Если мы прочитаем все шесть статей, то станет ясно, что эти две публикации являются однозначно самыми негативно настроенными против гомеопатии. Оба автора, к сожалению, используют сомнительные методы, чтобы прийти к вышеупомянутому выводу. Лархаммер, таким образом, специально подобрал литературу, чтобы подтвердить свое мнение.
Как честный ученый я провел оценку всех статей, которые упомянул ранее. Стало ясно, что нет однозначного вывода, что гомеопатия является "ложной медициной". Сумма доказательств говорит об обратном. Профессора злоупотребляют своим авторитетом, позволяя идеологии контролировать научные сообщения.
Дэн Лархаммер является специалистом во всем
Дэн Лархаммер был в прошлом президентом VoF — организации, которая провела кампанию против гомеопатии. Он выступал против гомеопатии много раз. Я убежден, что Лархаммер был главным инициатором летней агиткампании против гомеопатии в 2011 году.
В VoF не нужны ни подготовка, ни опыт, чтобы быть специалистом во всех областях. В "Daily News" (5/1/2014) сообщается, что Дэн Лархаммер является экспертом в области базового образования. Он вместе с другими людь-ми из Академии наук провел анализ и понял, чтó не так в школе. Несколько лет назад он появился в "Daily News" в качестве эксперта по расстройствам аутистического спектра. В книге "Наука или ошибка" (Leopard Publishers, 2005) он выступает в качестве эксперта по нейрокогнитивному развитию. На самом деле же Дэн Лархаммер фармацевт и занимается фундаментальными исследованиями на рыбах. Он некомпетентен в большинстве областей, в которых выступает в качестве специалиста.
Это напоминает мне о Людвиге фон Дрейке, о котором я читал в детстве в "Disney's Comic Magazine". Он также был экспертом по всему. Всемогущество — тяжелое бремя.
ПРИМЕЧАНИЯ
1 Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas WB. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials Lancet 1997; 350: 834–43.
2 Linde K, Scholz M, Ramirez G, Clausius N, Melcart D, Jonas WB. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy J Clin Epidemiol. 1999; 52: 631–6.
3 Ernst E, Pittler MH. Re-analysis of previous meta-analysis of clinical trials of homeopathy J Clin Epidemiol. 2000; 53: 1188th.
4 Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy Br J Clin Pharmacol. 2002; 54: 577–82.
5 Cucherat M, Haugh MV, Gooch M, Boissel J-P. Evidence for clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials Eur J Clin Pharmacol. 2000; 56: 27–33.
6 Shang A, Huwiler-Münterer K, Nartey L, June P Dörig S, Sterne JA, Egger M. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726–32.
Войти
Регистрация
Наверх
