thatsomebadhatharry

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Эндовенозная лазерная коагуляция или ЭВЛК представляет собой миниинвазивную процедуру, при которой лазерный световод через прокол 2-3 мм устанавливается в просвет МАГИСТРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ вены от уровня колена (или выше или ниже, в зависимости от индивидуальной ситуации) до паховой области. Процедура выполняется хирургом под ультразвуковым контролем, т.е. не вслепую, а под визуальным контролем. Лазерный световод устанавливается в 2 см от места впадения МАГИСТРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ вены в глубокую вену. Далее, опять же под УЗ контролем по ходу вены делается введение специального анестезирующего раствора, который помимо обезболивания сдавливает вену вокруг лазерного световода, находящегося внутри этой же вены. Таким образом, раствор вводится вокруг вены в которой находится лазерный световод по ходу участка вены, который будет подвергнут "запаиванию", "закрытию". После выполнения местной анестезии проводится процесс"подачи" энергии на кончик световода и вена "заваривается" от паха до места введения световода, например на уровне колена или ниже. Вся процедура может длиться до 20-30 минут. После извлечения световода прокол закрывается наклейкой, надеваются чулки 2 класса компрессии и пациент... уходит домой. При этом необходимо до 1 часа ходить пешком, затем можно ехать на транспорте.

Раньше использовались так называемые "гемоглобиновые" или H-лазеры. Это лазеры у которых среда поглощения гемоглобин, находящийся в крови внутри завариваемой вены. Это лазеры с длиной волны 810-940-980 нм. Чтобы надежно закрыть вену таким лазером необходима мощность около 20Вт. Используемые лазерные световоды - торцевые, у которых лазерный луч распространяется прямо с торца световода, как свет у фонарика.

Какие лазеры применяются в современной западной медицине и доступны в Казахстане?

Сейчас эффективно используются так называемые "водные" или W-лазеры. Среда поглощения у этих лазеров вода, находящаяся в клетках венозной стенки, а длина волны 1470-1500 нм. С этим лазерным оборудованием стало возможным применение световодов нового поколения -  радиальных световодов, у которых лазерное излучение распространяется не прямо, а в виде светового кольца, направляясь прямо на стенку вены.

Какие преимущества у новых "водных" лазеров перед старыми "гемоглобиновыми" лазерами?

Старый "гемоглобиновый" лазер с длиной волны 810-940-980 нм - это мощность почти 20 Вт, что приводит к разрывам вен во время подачи энергии, гематомам, обширным "синякам" и послеоперационной болезненности. Закрытие вены идет через образование плотного тромба. 

У новых "водных" лазеров поглощение лазерного излучения непосредственно стенкой вены и подача лазерной энергии через радиальный световод прямо на стенку вены надежно закрывает вену при небольших мощностях 8-10 Вт. Закрытие вены идет через сокращение и значительное сужение стенки вены. Меньшая мощность современных лазеров с длиной волны 1470-1500 нм это практически безболезненность процедуры и небольшая послеоперационная болезненность при отсутствии кровоподтеков и "синяков". 

Радиочастотная коагуляция (РЧО, РЧА, RFA, VNUS). представляет собой миниинвазивную процедуру, при которой радиочастотный электрод через прокол 2-3 мм устанавливается в просвет МАГИСТРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ вены от уровня колена (или выше или ниже, в зависимости от индивидуальной ситуации) до паховой области. Процедура выполняется хирургом также под ультразвуковым контролем, т.е. не вслепую, а под визуальным контролем. Радиочастотный электрод устанавливается в 2 см от места впадения МАГИСТРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ вены в глубокую вену. Далее, опять же под УЗ контролем по ходу вены делается введение специального анестезирующего раствора, который помимо обезболивания сдавливает вену вокруг радиочастотного электрода, находящегося внутри этой же вены.  После выполнения местной анестезии проводится процесс"подачи" энергии на кончик электрода и вена "заваривается" от паха до места введения радиочастотного электрода, например на уровне колена или ниже. Вся процедура может длиться до 20-30 минут. После извлечения электрода прокол закрывается наклейкой, надеваются чулки 2 класса компрессии и пациент уходит домой. При этом необходимо до 30-40 мин ходить пешком.

Отличие радиочастотной коагуляции VNUS от лазера:

1. температура прогрева вены  РЧО (VNUS) - 120 градусов;  лазер 600-700 градусов.

2. РЧО VNUS полностью автоматизированный процесс; лазер - необходимы настройки параметров мощности, скорости выведения световода из вены.

3. Полная безболезненность во время прогрева вены, полное отсутствие болезненности  после операции. Чрезвычайная мягкость процедуры и высокое качество жизни в послеоперационном периоде.

В приложенном файле есть протоколы лечения варикоза от Американского общества Флебологии (к сожалению, только на англ.яз).

Поскольку, современная медицина опирается на доказательства, а не на мнения отдельных врачей и ученых прошу Вас обратить внимания, что в доказательства рекомендации лазерных и радиочастотных методов лечения магистрального стволового варикоза приведены ссылки высокого уровня доказательнсти исследований на которые основаны эти рекомендации - 1B

Таким образом лазер и РЧО это сейчас основные методы лечения стволового магистрального варикоза - современные альтернативы традиционному "выдергиванию" магистральных ПОДКОЖНЫХ вен.

Более того, эти методы современного лечения являются на Западе методом выбора, т.е. основным методом лечения стволового магистрального варикоза - так называемым "золотым " стандартом.

Теперь о склерозировании (склеротерапии, "уколах" в вены). Показания должны быть строго ограничены.

Перед склерозированием специалист должен сам провести УЗ исследование вен для избежания осложнений!!!

Склерозирование вен предпочтительно пенное или Foam-form склерозирование. Пена должна готовится по методике итальянского флеболога Tessari. Склерозирование должно применяться только для закрытия вен-притоков основных магистральных ПОДКОЖНЫХ вен, для закрытия ретикулярных вен и для закрытия сосудистых звездочек. Допускается использование пены при закрытии на протяжении магистральных подкожных вен через специальные катетеры под контролем ультразвука обученным специалистом - этот метод называется КАТЕТЕРНАЯ ЭХОСКЛЕРОТЕРАПИЯ. Введение под контролем ультразвука небольшого количество пены через шприц в просвет магистральной подкожной вены не является адекватным методом и закрывает только отдельный участок магистральной вены и впоследствии может привести к рецидивам!!!

Все современные технологии лечения и оборудование приходят к нам с развитых западных стран. Наши доктора не придумывают их сидя в деревянных избах и  юртах. Технологии, которые сейчас доступны в Казахстане прошли проверку на сотнях тысячах пациентах в странах Западной Европы и США, где они были изобретены. Поэтому наше огромное преимущество это наличие уже отработанных, проверенных методов лечения. ГЛАВНОЕ НЕ ОШИБИТЬСЯ С ВРАЧОМ!

Надеюсь, я смог донести современное состояние вопросов, которые Вас волновали на протяжении многих лет. Теперь Вы имеете представление о лечении варикоза. С удовольствием отвечу на Ваши вопросы.

Здравствуйте, уважаемые дамы и господа!

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Здравствуйте, уважаемые скрытые (засекреченные, латентные и т.д.)  специалисты!

Много лет наблюдая со стороны за этим форумом, я пришел к выводу, что обязан внести ясность в понимание некоторых вопросов рассматриваемых Вами проблем. Постараюсь быть объективным, постараюсь избегать профессиональных терминов.

Давайте вначале определимся с терминологией.

Итак, варикоз (варикозное расширение вен нижних конечностей (первичное, конечно), бывает: 

1. магистральным (стволовым, сафеновым), при котором происходит расширение основных магистральных ПОДКОЖНЫХ вен с соответствующей неправильной работой венозных клапанов.

2. немагистральный (несафеновый), при котором основные магистральные ПОДКОЖНЫЕ вены не вовлечены в варикозную деформацию. К этому варикозу можно отнести варикоз, возникший вследствие неправильной работы перфорантных вен. Перфорантные вены это вены соединяющие ПОДКОЖНЫЕ вены с глубокими.  Прошу Вас отличать глубокие вены от магистральных ПОДКОЖНЫХ вен.

3. ретикулярный или кожный или сетчатый - мелкие кожные вены диаметром 3 мм и менее.

4. телеангиэктазии или "сосудистые" звездочки

Теперь несколько слов о диагностике.

"Золотым" стандартом диагностики заболеваний венозной системы нижних конечностей (ног) является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, проще говоря УЗИ. Некоторые специалисты неправильно этот метод называют УЗДГ.

По современным требованиям (у нас в стране неофициальным, в развитых странах узаконеным) УЗ диагностику должен (уметь) выполнять врач сосудистый хирург (ангиохирург, флеболог), который будет выполнять операцию (процедуру). Говоря иначе, тот кто будет оперировать (выполнять процедуру), должен перед операцией (процедурой) самостоятельно проверить вены на УЗИ. Для чего? Для того, чтобы безошибочно и точно определить те вены, которые подвергнуться удалению ("закрытию", склерозированию). Практика, когда УЗИ выполняется "через дорогу напротив" с последующим осмотром оперирующего хирурга  ног "на бордюре"  или "... поднимите брюки, юбку и покажите вены..." - порочная и должна уйти из врачебных кабинетов специалистов, занимающихся флебологией в наши дни. Весь негатив, который накопился в общественном сознании у пациентов за предыдущие десятилетия о хирургическом лечении вен, рецидивы заболевания после выполненных операций - это результат отсутствия в то время ультразвуковой диагностики как таковой и отсутствия понимания важности УЗИ и владения этим методом  в сознании оперирующих хирургов в наше время. Безусловно, никто не может заставить сосудистого хирурга взяться за датчик УЗИ. Тогда необходимо работать в тесном контакте со специально обученным врачом УЗИ, т.е. вместе с ним смотреть УЗ картину перед операцией. Для этого надо знать и понимать УЗ диагностику венозной системы.

Ниже я опишу методы современного лечения, которые используются в традиционной западной медицине в наши дни и местами постараюсь сравнить их теми методами, которые доступны в Казахстане.

Магистральный (стволовой, сафеновый) варикоз, ДОКАЗАННЫЙ при УЗИ является показанием к оперативному лечению.

Какие методы оперативного лечения существуют в современной медицине:

1. Открытая хирургия - традиционное хирургическое вмешательство, которое выполняется под общим обезболиванием (наркозом), эпидуральной анестезией ("укол в позвоночник") или под местной тюмесцентной анестезией. Этот метод лечения господствовал на Земле более 100 лет. Раньше и сейчас нередко в нашей стране  выполняют удаление магистральных ПОДКОЖНЫХ вен на всем протяжении от паха до "щиколотки" или от подколенной области до "щиколотки". Какие требования к этой операции в наши дни.

- Ультразвуковая диагностика с участием оперирующего хирурга.

-Операция называется кроссэктомия (разрез и перевязка вен в паху или в подколенной области) + короткий стриппинг (выдергивание основного ствола измененной подкожной вены). Кроссэктомия+короткий стриппинг - это способ удаления основной магистральной варикозно измененной вены, только в пределах варикозных изменений. Как определить до какого уровня варикозно изменена магистральная вена? Ответ - оперирующий хирург это определяет на УЗИ - сам. Что важно? Важно, что длинный стриппинг, когда удаляется вся вена без учета изменена она или нет на всем протяжении, может привести к повреждению нервов ниже средней трети голени, что приводит к стойким нарушениям чувствительности в нижней части голени.

- Удаление видимых варикозных вен - притоков. Выполняется минифлебэктомия по  методу Mueller-Varady-Oesch или пенное флебосклерозирование. Выбор метода зависит от диаметра вен и/или предпочтенией оперирующего хирурга. Удаление притоков часто выполняется вместе с кроссэктомией и коротким стриппингом. Минифлебэктомия  по  методу Mueller-Varady-Oesch - это минипроколы кожи 2-3 мм по ходу извитой подкожной вены без последующего наложения швов.

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС ОСТАНОВИТЬ НЕВОЗМОЖНО. Раньше люди ходили к соседям, чтобы позвонить по стационарному телефону. В наши дни любой дошкольник в считанные секунды по персональному мобильному устройству может предать гигабайты информации на другую сторону планеты на такое же устройство. В 90-х годах прошлого века в Казахстан пришла эндовидеохирургия (лапароскопическая), при которой через  3 прокола на животе начали убирать желчные пузыри при наличии в них камней. Сейчас эту операцию и многие другие можно сделать вообще без видимых следов - через прокол в пупке устанавливается специальный мягкий полимерный порт, через который устанавливаются необходимые инструменты и видеокамера для выполнения операции. Операция заканчивается парой незаметных швов на пупок. Эту операцию и другие выполняют также через естественные отверстия - трансвагинально или через рот посредством фиброгастродуоденоскопии. Сейчас большинство операций по восстановлению кровотока в сердце выполняются под местной анестезией через прокол на бедре под местной анестезией!!! О чем мой научно-технический экскурс? О том, что современная хирургия не стоит на месте, а идет по пути технологического совершенствования с целью выполнить лечебный прием - операцию щадящим способом с минимальной травмой для пациента, с минимальным воздействием средств для наркоза  на организм и максимальным результатом лечения, который раньше достигался большими болевыми страданиями пациентов и долгим послеоперационным восстановлением.

Флебология не исключение. В 21 веке стали доступными миниинвазивные процедуры и при лечении варикозного расширения вен. 

2. Эндовенозные термокоагулирующие процедуры. "Эндовенозные" значит внутри вены, "термокоагулирующие" значит высокая температура подвергает "свариванию" стенку вены.  

Это процедуры, при которых через 2 мм прокол под контролем УЗИ  в просвет магистральной ПОДКОЖНОЙ вены проводится лазерный световод, радиочастотный электрод или катетер по которому подается горячий пар. В Казахстане доступны первые два метода: эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК, ЭВЛО, EVLA, EVLT) по англ. - Endovenous laser treatment и радиочастотная облитерация (РЧО, РЧА, RFA) по англ. Radiofrequency ablation.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ...