Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации,
утв. приказом Федеральной миграционной службы
от 29 февраля 2008 г. № 40

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

УФМС России по Липецкой области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

Место
для
фотографии

(3545 мм)

| Начальник | | | |
| | (наименование территориального органа ФМС России) | | |
| (специальное звание) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | |
| « | | » | | 20 | | г.	М. П. | | |
| | | | | | | | | | | М. П. |

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации ~~в~~

~~пределах квоты~~, установленной на 	20 | 13 | год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением |

Переезд на постоянное место жительства в Россию как член семьи  участника Госпрограммы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом 
(заявление на участие в Госпрограмме  №            от                )

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Иванова Мария Ивановна
(Сидорова – девичья фамилия; 21.07.1990 г после заключения брака присвоена фамилия – Петрова; 12.03.1999 г. после расторжения брака присвоена фамилия – Петрова; 18.07.20003 г. после заключения брака присвоена фамилия – Иванова;  12.02.2009 г. после расторжения брака присвоена фамилия – Иванова;)    Ivanova Mariya
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения | 10.05.1974 г.р. г. Алма-Ата, Казахская ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели

прежде) | Республики Казахстан, ранее имела гражданство ССР, утратила в связи с  вступлением в силу Закона Республики Казахстан «О гражданстве Республики Казахстан» от 20.12.1991 г.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол | женский
| (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт гражданина Республики Казахстан
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
№555555, выдан Министерства юстиции Республики Казахстан 01.11.2011 г.
6. Национальность | русская
| (указывается по желанию)
7. Вероисповедание | христианство
| (указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон | Казахстан г. Алматы, ул.Мира д.1 кв.1, 8-(727)-222-22-22,
8-777-333-33-33
9. ~~Родились ли на территории РСФСР~~ и состояли в гражданстве СССР или ~~родились на~~

~~территории Российской Федерации~~ (ненужное зачеркнуть) | свидетельство о рождении
| (документ, подтверждающий

серия II-ИА №3777555 выдано 06.03.2011 г. ЗАГС Управления юстиции
 Ауэзовского района г.Алматы

указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в

Российской Федерации | не обращалась
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия | среднее техническое,
Алмаатинский бизнес колледж, диплом КОБ №444444 от 01.06.2010 г. специальность –технология и организация производства продукции предприятий питания, квалификация – технолог-менеджер
(какое учебное заведение, где и когда окончил (а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею
| (номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение | разведена, свидетельство о расторжении брака №6666666, выдан
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а),
ЗАГС  Ауэзовского района г.Алматы  12.02.2009 г.
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы
отец | Сидоров Иван Иванович | 09.04.1953 г.р. г.Аккаван, Ташкентская заграница, Узбекская ССР | Казахстан | Умер дубликат свидетельства о смерти №0406788 от 31.01.2010 г. выдано ЗАГС Ауэзовского района г. Алматы | -
мать | Сидорова (Попова) Анна Ивановна | 27.01.1956 г.р. г.Алма-Ата Казахская ССР | Казахстан | Умерла дубликат свидетельства о смерти №0406787 от 31.01.2010 г. выдано РАГС УЮ Ауэзовского района г. Алматы | -
сын | Петров Сергей Александрович | 04.04.1997 г.р. г.Тараз Жамбылская область Казахстан | Казахстан | Казахстан г. Алматы, ул.Мира д. 1 кв.1 | Студент Липецкого машиностроительного техникума (Россия, г.Липецк)
дочь | Иванова Виктория Евгеньевна | 21.09.2007 г.р. г. Алматы Республика Казахстан | Казахстан | Казахстан г. Алматы, ул.Мира д.1 кв.1 | Учащаяся школы-гимназии №10 г. Алматы
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема | увольнения | |
10.2008 | 02.2009 | Дворник, ясли-сад №17 | Казахстан, г. Алматы  микрорайон д.5
03.2009 | 07.2010 | Временно не работала | Казахстан, г. Алматы ул.Мира д.1 кв.1

07.2010

05.2013

Кух/рабочая, повар, 
ясли-сад №38

Казахстан, г. Алматы
 ул. Куприна д.5

05.2013 | 10.2013 | Временно не работаю | Казахстан, г. Алматы  ул.Мира д.1 кв.1

17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1

Доход по основному месту работы

180 000 казахских тенге
 (36 000 российских рублей)

2 | Доход от иной деятельности | -
3 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | 25 000 долларов США (эквивалентно 833 000 российских рублей)
4 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | -
5 | Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | -

18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | не имею
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации |
Технолог-менеджер, кондитер 5 разряда, повар 5 разряда, пекарь
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо

депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления | не подвергалась
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным |
нет
(если да, то сколько раз и когда)

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого

преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами | не имею
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных

граждан в Российской Федерации | не привлекалась
| (если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией,

инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих | не больна
(если да, то каким именно)
Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) | сын, Петров Сергей Александрович, 04.07.1997 г.р. . г.Тараз Жамбылская область Казахстан, гражданин Республики Казахстан
| дочь, Иванова Анастасия Юрьевна, 21.09.2007 г.р. г.Алматы Республика Казахстан, гражданка Республики Казахстан

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)

бывший муж, Петров Александр Викторович, 24.04.1965 г.р., гражданин России, 
проживает: Россия, Саратовская область, Калининский район, село Солнечное, ул.Ленина д.55.

бывший муж, Иванов Евгений Владимирович, 16.02.1977 г.р., гражданин Республики Казахстан, 
место жительства не известно.

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания | г. Липецк
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
копии: паспорта граждан Республики Казахстан, свидетельства о рождении, справки из ЗАГСа, свидетельство о расторжении брака, адресная справка, справка об отсутствии судимости, медицинские справки – 12 шт., фото - 12 шт, копия свидетельства участника Госпрограммы.
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

« | | » | | 20 | 13 | г. |
| | | (дата подачи заявления) | | | | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению	« | | » | | 20 | | г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(специальное звание (если имеется)) |
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)
Начальник |
| (наименование территориального органа ФМС)

(специальное звание) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)

« | | » | | 20 | | г.	М. П.