Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации,
утв. приказом Федеральной миграционной службы
от 29 февраля 2008 г. № 40

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

УФМС России по Липецкой области	
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)	

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)	

	Разрешение на временное проживание выдано			
Место
для
фотографии

(3545 мм)	
					
	Начальник					
		(наименование территориального органа ФМС России)				

	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)				
									
	«		»		20		 г.	М. П.				
											М. П.		

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации в

пределах квоты, установленной на 	20	13	 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6	
Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением		
Переезд на постоянное место жительства в Россию	

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)	Иванова Мария Ивановна	
(Сидорова – девичья фамилия; 21.07.1990 г после заключения брака присвоена фамилия – Петрова; 12.03.1999 г. после расторжения брака присвоена фамилия – Петрова; 18.07.20003 г. после заключения брака присвоена фамилия – Иванова;  12.02.2009 г. после расторжения брака присвоена фамилия – Иванова;)    Ivanova Mariya 	
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,	
	
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского	
	
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)	
2. Число, месяц, год и место рождения	10.05.1974 г.р. г. Алма-Ата, Казахская ССР	
	
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели

прежде)	Республики Казахстан, ранее имела гражданство ССР, утратила в связи с  вступлением в силу Закона Республики Казахстан «О гражданстве Республики Казахстан» от 20.12.1991 г.	
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)	
4. Пол	женский	
	(мужской, женский)	

5. Документ, удостоверяющий личность	паспорт гражданина Республики Казахстан	
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	
№555555, выдан МЮ Республики Казахстан 01.11.2011 г.	
6. Национальность	русская	
	(указывается по желанию)	
7. Вероисповедание	христианство	
	(указывается по желанию)	
8. Адрес места пребывания, телефон	г. Алматы, ул.Мира д.1 кв.1, 8-(727)-222-22-22,	
8-777-333-33-33	
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на

территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)	свидетельство о рождении 	
	(документ, подтверждающий	
серия II-ИА №3777555 выдано 06.03.2011 г. ЗАГС Управления юстиции
 Ауэзовского района г.Алматы	
указанные сведения)	
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,	
	
документ, подтверждающий нетрудоспособность)	
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в

Российской Федерации	не обращалась	
	
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)	
12. Образование и специальность по образованию, профессия	среднее техническое, 	
Алмаатинский бизнес колледж, диплом КОБ №444444 от 01.06.2010 г. специальность –технология и организация производства продукции предприятий питания, квалификация – технолог-менеджер	
(какое учебное заведение, где и когда окончил (а), номер диплома, дата и место выдачи)	
	
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)	не имею	
	(номер диплома, дата и место выдачи)	
	
14. Семейное положение	 разведена, свидетельство о расторжении брака №6666666, выдан  	
	(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а),	
ЗАГС  Ауэзовского района г.Алматы  12.02.2009 г. 	
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)	
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	
отец	Сидоров Иван Иванович	09.04.1953 г.р. г.Аккаван, Ташкентская заграница, Узбекская ССР	Казахстан	Умер дубликат свидетельства о смерти №0406788 от 31.01.2010 г. выдано ЗАГС Ауэзовского района г. Алматы	-	
мать	Сидорова (Попова) Анна Ивановна	27.01.1956 г.р. г.Алма-Ата Казахская ССР	Казахстан	Умерла дубликат свидетельства о смерти №0406787 от 31.01.2010 г. выдано РАГС УЮ Ауэзовского района г. Алматы	-	
сын	Петров Сергей Александрович	04.04.1997 г.р. г.Тараз Жамбылская область Казахстан	Казахстан	Казахстан г. Алматы, ул.Мира д. 1 кв.1 	Студент Липецкого машиностроительного техникума (Россия, г.Липецк)	
дочь	Иванова Виктория Евгеньевна	21.09.2007 г.р. г. Алматы Республика Казахстан	Казахстан	Казахстан г. Алматы, ул.Мира д.1 кв.1	Учащаяся школы-гимназии №10 г. Алматы	
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			
12.2007	02.2009	Дворник, ясли-сад №17	г. Алматы  микрорайон д.5	
03.2009	07.2010	Временно не работала	г. Алматы ул.Мира д.1 кв.1 	
07.2010	05.2013	Кух/рабочая, повар, 
ясли-сад №38	г. Алматы ул. Куприна д.5	
05.2013	09.2013	Временно не работаю	г. Алматы  ул.Мира д.1 кв.1 	

17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)	
1	Доход по основному месту работы	180 000 казахских тенге
 (36 000 российских рублей)  	
2	Доход от иной деятельности	-	
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	25 000 долларов США (эквивалентно 833 000 российских рублей)  	
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	-	
5	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)	-	

18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)	ИНН 72222288888 	
от 13.04.1999 г. МВД Республики Казахстан	
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)	
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации	 	
Технолог-менеджер, кондитер 5 разряда, повар 5 разряда, пекарь	
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо

депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления	 не подвергалась	
	
(если да, то сколько раз и когда)	
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным	  	
нет	
(если да, то сколько раз и когда)	

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого

преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами	не имею	
	
(если да, то сколько раз и когда)	
	
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных

граждан в Российской Федерации	не привлекалась	
	(если да, то сколько раз и когда)	
	
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией,

инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих	не больна	
	
(если да, то каким именно)	
Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)	сын, Петров Сергей Александрович, 04.07.1997 г.р. . г.Тараз Жамбылская область Казахстан, гражданин Республики Казахстан	
	дочь, Иванова Анастасия Юрьевна, 21.09.2007 г.р. г.Алматы Республика Казахстан, гражданка Республики Казахстан	
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)	бывший муж, Петров Александр Викторович, 24.04.1965 г.р., гражданин России, Россия, Саратовская область, Калининский район, село Солнечное, ул.Ленина д.55.	
	бывший муж, Иванов Евгений Владимирович, 16.02.1977 г.р., гражданин Республики Казахстан, место жительства не известно.	

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания	 г. Липецк	
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
копии: паспорта Республики Казахстан, свидетельства о рождении, справки из ЗАГСа, свидетельство о расторжении брака, адресная справка, справка об отсутствии судимости, медицинские справки, фото 12 шт.	
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

«		»	сентября	20	13	 г.		
			(дата подачи заявления)				(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		 г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
		
(специальное звание (если имеется))		
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Начальник		
	(наименование территориального органа ФМС)	

(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		 г.	М. П.